Erkrankung während der Auslandsreise
Amtsgericht München, Urteil vom 27. Februar 2013 – 273 C 32/13
Zusammenfassung: Auslandskrankenversicherung und Notrufzentrale
Worum geht es in diesem Fall?
Dieser Fall dreht sich um einen Versicherten, der im Ausland erkrankte und dessen Auslandsreisekrankenversicherung die Kosten für die Behandlung nicht übernehmen wollte.
Der Sachverhalt (Was ist passiert?):
Ein Reisender hatte eine Auslandsreisekrankenversicherung abgeschlossen.
Die Versicherungsbedingungen sahen vor, dass im Krankheitsfall unverzüglich die Notrufzentrale der Versicherung benachrichtigt werden muss. Dies soll es dem medizinischen Dienst der Versicherung ermöglichen, die Behandlung zu begleiten und eventuell einen Rücktransport zu organisieren.
Im April 2010 erkrankte der Reisende während eines Urlaubs in Kamerun schwer (Bauchkrämpfe, Erbrechen, Durchfall, Kreislaufzusammenbruch).
Er wurde von Verwandten in eine örtliche Klinik gebracht und dort stationär behandelt.
Er behauptete, aufgrund seines schlechten Zustands konnte er die Notrufzentrale nicht verständigen.
Die Behandlung dauerte bis zum 19. April 2010 und verursachte Kosten in Höhe von 3.265,57 Euro, die er selbst bezahlen musste.
Er klagte gegen seine Versicherung auf Erstattung der Kosten und legte lediglich die Krankenhausrechnung sowie Unterlagen über verabreichte Medikamente und Laboruntersuchungen vor.
Wichtige medizinische Unterlagen (Arztbrief, CT-Bilder, Laborbefunde etc.) konnte er nach eigener Aussage nicht beibringen, da die Klinik in Kamerun sie nicht herausgab.
Die Versicherung verweigerte die Zahlung.
Die Entscheidung des Amtsgerichts München:
Das Amtsgericht München (Urteil vom 27. Februar 2013) wies die Klage des Versicherten ab.
Die Begründung des Gerichts (Warum wurde die Klage abgewiesen?):
Verstoß gegen die Benachrichtigungspflicht:
Das Gericht erkannte zwar an, dass die Versicherung grundsätzlich für die Kosten einer notwendigen Heilbehandlung im Ausland aufkommen muss.
Erkrankung während der Auslandsreise
Allerdings sah es die Nicht-Benachrichtigung der Notrufzentrale als Problem an.
Der Kläger hätte die Notrufzentrale zumindest über seine Verwandten, Bekannten oder, sobald es ihm besser ging, selbst einschalten müssen. Die Versicherung konnte die Behandlung dadurch nicht begleiten.
Mangelnder Nachweis der medizinischen Notwendigkeit:
Der Kläger hat nicht beweisen können, dass die Voraussetzungen für den Versicherungsfall (notwendige Heilbehandlung) tatsächlich vorlagen.
Die vorgelegte Krankenhausrechnung und die Unterlagen reichten nicht aus, da weder eine klare Diagnose noch die medizinische Notwendigkeit der in Rechnung gestellten Medikamente, Labor- und weiteren Untersuchungen daraus hervorging.
Diese Informationen sind aber zwingend erforderlich, damit die Versicherung ihre Leistungspflicht überhaupt prüfen kann.
Fazit
Auch wenn man im Ausland schwer erkrankt und die Behandlungskosten selbst tragen musste, reicht die reine Krankenhausrechnung allein nicht aus, um die Versicherung zur Zahlung zu verpflichten. Zwei Dinge sind entscheidend:
Die Notrufzentrale muss (auch über Dritte) informiert werden, wie es die Vertragsbedingungen vorsehen.
Es muss lückenlos und klar dokumentiert sein, welche Diagnose vorlag und dass die durchgeführten Behandlungen, Untersuchungen und Medikamente medizinisch notwendig waren. Ohne diese Nachweise kann die Versicherung die Leistung verweigern.
