Unfallversicherung – Wenn sich der Gesundheitszustand bessert und Geld zurückgefordert wird

Unfallversicherung – Wenn sich der Gesundheitszustand bessert und Geld zurückgefordert wird

Zusammenfassung des BGH-Urteils vom 02.11.2022 – IV ZR 257/21

RA und Notar Krau

Stellen Sie sich vor, Sie hatten einen Unfall und Ihre private Unfallversicherung zahlt Ihnen aufgrund einer festgestellten Invalidität eine größere Summe aus. Einige Zeit später, vielleicht weil Sie selbst das Gefühl haben, es könnte besser sein, beantragen Sie eine erneute Begutachtung Ihres Gesundheitszustands. Doch statt einer weiteren Zahlung, die Sie vielleicht erhofft hatten, fordert die Versicherung einen Teil des bereits gezahlten Geldes zurück. Ist das erlaubt? Genau diese Frage hat der Bundesgerichtshof (BGH) in einem Urteil vom 2. November 2022 entschieden.

Der Fall: Was war passiert?

Ein Mann (der Beklagte) stürzte im August 2014 vom Fahrrad und verletzte sich. Seine private Unfallversicherung (die Klägerin) zahlte ihm daraufhin eine Invaliditätsleistung von rund 13.356 Euro, basierend auf einer angenommenen Invalidität von 3/10 eines Beinwerts. In dem Schreiben, mit dem die Versicherung die Zahlung ankündigte, stand auch ein Satz, der für den späteren Streit wichtig werden sollte: „Sie können den Grad der Invalidität in der nächsten Zeit noch jährlich überprüfen lassen. Dies gilt nach dem Unfall 3 Jahre lang. Sollte sich der Gesundheitszustand verbessern, können wir die zu viel gezahlte Invaliditätsleistung zurückfordern.“

Etwa ein Jahr später, also im Jahr 2017, beantragte der Mann selbst eine erneute Begutachtung seiner Invalidität. Das Ergebnis war überraschend: Ein Gutachten kam zu dem Schluss, dass die Invalidität deutlich geringer war, nämlich nur noch 1/20 eines Großzehenwerts. Daraufhin forderte die Versicherung einen Großteil des zuvor gezahlten Geldes, nämlich 13.197 Euro, zurück.

Der Mann wollte das nicht akzeptieren. Er meinte, die Versicherung hätte sich bei der ersten Zahlung die Möglichkeit einer Rückforderung ausdrücklich vorbehalten müssen, was sie nach seiner Ansicht nicht getan hatte. Das Landgericht gab dem Mann zunächst Recht. Das Oberlandesgericht sah es anders und verurteilte den Mann zur Rückzahlung eines Teils des Geldes (8.904 Euro), nachdem ein weiteres Gutachten eine Invalidität von 1/10 eines Beinwerts ergeben hatte. Der Mann legte Revision beim BGH ein.

Die Entscheidung des BGH: Was hat der BGH gesagt?

Der BGH musste zwei zentrale Fragen klären:

Darf die Versicherung überhaupt Geld zurückfordern, wenn sie sich bei der ersten Zahlung nicht ausdrücklich die Möglichkeit einer Neubemessung und Rückforderung vorbehalten hat, der Versicherungsnehmer aber selbst eine Neubemessung beantragt?

Unfallversicherung – Wenn sich der Gesundheitszustand bessert und Geld zurückgefordert wird

Muss der Versicherungsnehmer das Geld in jedem Fall zurückzahlen, auch wenn er es bereits ausgegeben hat (sich also nicht mehr „bereichert“ fühlt)?

Zur ersten Frage: Ja, die Versicherung darf zurückfordern!

Der BGH stellte klar, dass die Versicherung in diesem Fall einen Anspruch auf Rückzahlung des überzahlten Betrags hat. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem Gesetz und wird nicht durch die Versicherungsbedingungen (hier Ziff. 9.4 AUB 2008) ausgeschlossen.

Der BGH hat die Versicherungsbedingungen so ausgelegt, wie ein „durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer“ sie verstehen würde. Dabei kam er zu folgenden wichtigen Punkten:

Neubemessung ist in alle Richtungen offen:

Wenn in den Versicherungsbedingungen steht, dass der Grad der Invalidität „erneut ärztlich bemessen“ werden kann, dann bedeutet das, dass sich das Ergebnis sowohl zum Besseren als auch zum Schlechteren verändern kann. Es gibt keine Einschränkung, dass eine Neubemessung nur zugunsten desjenigen gehen darf, der sie beantragt.

Kein ausdrücklicher Vorbehalt der Versicherung nötig:

Es ist nicht entscheidend, ob sich die Versicherung bei der Erstzahlung ausdrücklich vorbehalten hat, später eine Neubemessung vorzunehmen. Wenn der Versicherungsnehmer selbst eine Neubemessung beantragt und dabei herauskommt, dass die Invalidität geringer ist als ursprünglich angenommen, dann ist die „neue“ – niedrigere – Invalidität maßgeblich.

Transparenz der Klausel:

Die Klausel in den Versicherungsbedingungen ist nicht überraschend oder intransparent. Ein Versicherungsnehmer muss davon ausgehen, dass eine Neubemessung auch zu einem für ihn ungünstigeren Ergebnis führen kann. Schließlich kennt er seinen Gesundheitszustand am besten und kann selbst entscheiden, ob er eine erneute Begutachtung beantragt. Das Argument, die Versicherung hätte das Risiko einer Verschlechterung explizit erwähnen müssen, ließ der BGH nicht gelten. Gesetzliche Rückforderungsansprüche müssen nicht extra in den Versicherungsbedingungen aufgeführt werden.

Keine Bindungswirkung der Erstzahlung:

Die erste Zahlung der Invaliditätsleistung ist keine endgültige Festlegung, die die Versicherung für immer bindet. Die Höhe der Leistung bestimmt sich nach dem tatsächlichen Grad der Invalidität, nicht nach der ursprünglichen Prognose, wenn diese später durch eine Neubemessung korrigiert wird.

Zur zweiten Frage: Schutz vor Entreicherung kann greifen!

Hier gab der BGH dem Mann teilweise Recht. Das Oberlandesgericht hatte angenommen, der Mann müsse das Geld in jedem Fall zurückzahlen, weil er eine sogenannte „verschärfte Haftung“ nach Paragraf 820 Abs. 1 Satz 2 BGB treffe. Diese besagt, dass man sich nicht auf „Entreicherung“ berufen kann (also darauf, dass man das Geld schon ausgegeben hat und es nicht mehr da ist), wenn man von vornherein mit einer möglichen Rückzahlung gerechnet hat.

Der BGH sah das anders: Auch wenn die Versicherung im Schreiben auf eine mögliche Rückforderung hingewiesen hatte, reicht dieser Hinweis allein nicht aus, um eine verschärfte Haftung anzunehmen. Der Mann hatte die Neubemessung selbst beantragt, weil er sich wahrscheinlich eine Verbesserung seiner Situation erhoffte, nicht weil er mit einer Verschlechterung rechnete. Es muss aus dem gesamten „Rechtsgeschäft“ klar werden, dass beide Parteien ernsthaft mit dem Wegfall des Rechtsgrundes (also der Möglichkeit der Rückforderung) gerechnet haben. Das ist hier nicht der Fall.

Daher muss das Oberlandesgericht nun prüfen, ob der Mann sich tatsächlich auf Entreicherung berufen kann. Das bedeutet: Wenn er nachweisen kann, dass er das Geld bereits ausgegeben hat und es ihm nicht mehr zugutekommt, dann muss er es unter Umständen nicht oder nicht vollständig zurückzahlen. Die Kenntnis von der Möglichkeit einer Neubemessung allein reicht dafür nicht aus; er muss wissen, dass der Rechtsgrund für die Zahlung tatsächlich wegfällt, was erst mit dem Ergebnis der Neubemessung der Fall ist.

Fazit und Ausblick

Das Urteil stärkt die Position der Unfallversicherer dahingehend, dass sie zu viel gezahlte Invaliditätsleistungen zurückfordern können, wenn sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers – auch auf dessen eigenen Wunsch hin – verbessert. Es stellt klar, dass eine Neubemessung immer „in alle Richtungen“ wirken kann.

Unfallversicherung – Wenn sich der Gesundheitszustand bessert und Geld zurückgefordert wird

Gleichzeitig schützt es den Versicherungsnehmer im Falle der Entreicherung, es sei denn, es bestand von vornherein eine klare, beiderseitige Erwartung, dass der Rechtsgrund für die Zahlung wieder wegfallen könnte.

Der Fall wurde zur erneuten Verhandlung an das Oberlandesgericht zurückverwiesen. Dieses muss nun klären, ob der Mann das Geld tatsächlich ausgegeben hat und sich somit auf Entreicherung berufen kann.