OLG Köln, Urteil vom 04.05.2021 – 9 U 306/19

OLG Köln, Urteil vom 04.05.2021 – 9 U 306/19

Tenor
1. Die Berufung des Klägers gegen das am 11.12.2019 verkündete Urteil des Landgerichts Köln – 23 O 107/19 – wird zurückgewiesen.

2. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.

3. Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe
I.

Die Parteien streiten über die Wirksamkeit von Beitragsanpassungen in der privaten Krankenversicherung des Klägers.

Der am xx.xx.1941 geborene Kläger ist bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer A privat krankenversichert. Im Rahmen dieser Versicherung besteht in der Krankheitskostenversicherung Versicherungsschutz in dem Tarif EL 400. Streitig ist eine in diesem Tarif zum 01.01.2017 erfolgte Beitragsanpassung um 103,40 €. Auslöser dieser Beitragsanpassung war nach dem Vortrag der Beklagten die Entwicklung der Leistungsausgaben. Die für die streitgegenständlichen Beitragsanpassung maßgebliche Zustimmung (Anlage BLD 4) wurde durch den Treuhänder B erteilt.

Die Beklagte teilte dem Kläger die Prämienerhöhungen in dem vorgenannten Tarif mit Schreiben aus November 2016 nebst Informationen zur Beitragsanpassung mit (vgl. Anlage K 1, Anlage BLD 5).

Mit seiner Klage wendet sich der Kläger gegen die Wirksamkeit dieser Beitragsanpassung. Zudem fordert er die Verurteilung der Beklagten zur Rückerstattung von Prämienanteilen und daraus gezogener Nutzungen, jeweils nebst Zinsen, sowie zur Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten. Zur Begründung hat er geltend gemacht, die streitgegenständliche Beitragsanpassung sei entgegen § 203 Abs. 5 VVG nicht ordnungsgemäß von der Beklagten begründet worden. Zudem hat er auch die materielle Rechtmäßigkeit der Beitragsanpassungen bestritten und hierzu – nachdem die Beklagte mit Schriftsatz vom 19.07.2019 (Bl. 50 ff. GA) die Beitragsanpassung mit einem Anstieg der Leistungsausgaben begründet und den auslösenden Faktor mitgeteilt hat – mit Schriftsatz vom 31.07.2019 (Bl. 81ff. GA) weiter ausgeführt.

Die Beklagte hat darüber hinaus die Einrede der Entreicherung erhoben und sich auf die aus ihrer Sicht dem Kläger rechtsgrundlos zugeflossenen Vermögensvorteile berufen, die sich bei einem Vergleich der Altersrücklagen ohne jegliche Beitragserhöhung mit der Höhe der Altersrücklagen unter Berücksichtigung der Prämienerhöhung ergäben und die dem Kläger im Wege der Saldierung der sich gegenüberstehenden Bereicherungsansprüche anzurechnen seien. In Höhe dieser anzurechnenden Vermögensvorteile hat sie zudem die Hilfsaufrechnung gegen die bezifferte Klageforderung erklärt (Bl. 72 GA).

Das Landgericht hat in dem angefochtenen Urteil die Feststellungs- und Zahlungsklage des Klägers abgewiesen. Zur Begründung hat die Kammer ausgeführt, die in Rede stehende Beitragsanpassung sei in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden. Die materielle Wirksamkeit habe der Kläger indes nicht hinreichend substantiiert bestritten; sein Bestreiten sei pauschaler Natur und beinhaltete keine inhaltliche Auseinandersetzung mit dem Vorbringen der Beklagten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes einschließlich der dort gestellten Schlussanträge und der Urteilsbegründung im Einzelnen wird auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung (Bl. 223 ff. GA) Bezug genommen.

Mit seiner form- und fristgerecht eingelegten Berufung verfolgt der Kläger sein erstinstanzliches Klagebegehren weiter. Er macht weiterhin geltend, das Mitteilungsschreiben genüge nicht den an die formelle Rechtmäßigkeit zu stellenden Anforderungen. Eine bloß formelhafte Begründung der Beitragserhöhung sei unzureichend; die Gründe müssten konkret aufgeführt und auch die konkrete Höhe der Veränderung müsse bezogen auf den betroffenen Tarif und die betroffene Bewertungseinheit mitgeteilt werden. Darüber hinaus rügt er die unterbliebene Einholung eines Sachverständigengutachtens; zu dieser sei das Landgericht angesichts der bestehenden Darlegungs- und Beweislast der Beklagten für die materielle Wirksamkeit der Beitragsanpassungen sowie seines erheblichen Bestreitens verpflichtet gewesen.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung des Urteils des Landgerichts Köln vom 11.12.2019 – 23 O 107/19 –

1. festzustellen, dass die Erhöhung des Monatsbeitrags in der zwischen den Klageparteien bestehenden privaten Krankenversicherung mit der Versicherungsnummer A unwirksam war und der Kläger nicht zur Zahlung des jeweiligen Erhöhungsbetrags verpflichtet ist,

2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.895,20 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zahlen,

3. festzustellen, dass die Beklagte

a) dem Kläger zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, die sie bis zur Rechtshängigkeit aus dem Prämienanteil gezogen hat, den der Kläger auf die unter Ziff. 1 aufgeführte Beitragserhöhungen gezahlt hat,

b) die nach Ziff. 3 a) herauszugebenden Nutzungen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu verzinsen hat.

4. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 729,23 € zu zahlen.

Hilfsweise beantragt der Kläger,

die Sache gemäß § 538 Abs. 2 ZPO an das Landgericht Köln

zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie rügt die mangelnde Bestimmtheit des Klageantrages zu 1.; aus diesem gehe nicht hervor, welche konkrete Erhöhung in welchem Tarif und zu welchem Zeitpunkt angegriffen werde. Im Übrigen verteidigt sie das angefochtene Urteil. Unter Bezugnahme auf ihren gesamten erstinstanzlichen Vortrag und Vertiefung ihrer jeweiligen Standpunkte hält die Beklagte daran fest, dass das Erhöhungsschreiben den formellen Voraussetzungen genüge und die Beitragsanpassung auch materiell wirksam sei.

Auf der Grundlage des Hinweis- und Beweisbeschlusses vom 11.05.2020 (Bl. 335 ff. GA) i.V.m. den Beschlüssen vom 29.06.2020 (Bl. 380 f. GA) und 02.07.2020 (Bl. 384 GA) hat der Senat gemäß § 358a ZPO Beweis erhoben durch Einholung eines versicherungsmathematischen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen C. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf dieses Gutachten (Bl. 424 ff. GA) verwiesen.

Mit Beschluss vom 02.03.2021 (Bl. 444f. GA) hat der Senat den Parteien weitere Hinweise erteilt und mit Beschluss vom 16.03.2021- mit Einverständnis der Parteien – das schriftliche Verfahren gemäß § 128 Abs. 2 ZPO angeordnet.

II.

Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet.

1. Der auf die Feststellung der Unwirksamkeit „der Beitragsanpassung“ gerichtete Klageantrag zu 1. ist im Lichte der allein streitgegenständlichen Beitragsanpassung im Tarif EL 400 zum 01.01.2017 sowie des erstinstanzlich gestellten Schlussantrages zu 1., der diesen ausdrücklich benannte, der Auslegung zugänglich, indes in der Sache unbegründet. Die erfolgte Beitragsanpassung ist sowohl formell als auch materiell wirksam erfolgt.

a. Hinsichtlich der formellen Wirksamkeit ist von Folgendem auszugehen:

Nach § 203 Abs. 5 VVG werden die Neufestsetzung der Prämie und die Änderungen nach § 203 Abs. 2 und 3 VVG zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Vorliegend genügt das von der Beklagten verfasste Begründungsschreiben aus November 2016 nebst Anlagen den zu stellenden Mindestanforderungen an eine Mitteilung der maßgeblichen Gründe im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG.

Nach der inzwischen vom BGH bestätigten Auffassung des Senats zu den formellen Anforderungen an eine wirksame Beitragsanpassung im Sinne von § 203 Abs. 5 VVG erfordert die Mitteilung der maßgeblichen Gründe für die Neufestsetzung einer Prämie nach § 203 Abs. 5 VVG die Angabe der Rechnungsgrundlage – Versicherungsleistungen, Sterbewahrscheinlichkeit oder beide -, deren nicht nur vorübergehende, den festgelegten Schwellenwert überschreitende Veränderung die Neufestsetzung nach § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG veranlasst hat (vgl. BGH, Urteil vom 16.12.2020 – IV ZR 294/19, juris Rn. 26 ff.; BGH, Urteil vom 16.12.2020 – IV ZR 314/19, juris Rn. 21 ff.; Senatsurteil vom 28.01.2020 – 9 U 138/19). Dagegen muss der Versicherer nicht mitteilen, in welcher Höhe sich diese Rechnungsgrundlage verändert hat und ob der überschrittene Schwellenwert im Gesetz oder davon abweichend in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelt ist (BGH, Urteil vom 16.12. 2020 – IV ZR 294/19, juris Rn. 26, 30). Er hat auch nicht die Veränderung weiterer Faktoren, welche die Prämienhöhe beeinflusst haben, wie z.B. des Rechnungszinses, anzugeben (BGH, a.a.O., Rn. 26). Außerdem müssen sich die maßgeblichen Gründe konkret auf die in Rede stehende Beitragsanpassung beziehen (BGH, a.a.O., Rn. 27 – „hierfür“ i.S.d. § 203 Abs. 5 VVG).

Diese Voraussetzungen werden vorliegend durch die Änderungsmitteilung der Beklagten aus November 2016 nebst Anlagen (Anl. BLD 5) erfüllt. Dieses Mitteilungsschreiben enthält bezogen auf die konkrete Tariferhöhung den folgenden klaren und eindeutigen Hinweis: „Die aktuelle Überprüfung der Beiträge in der Kranken-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeld-Versicherung hat bei den Leistungsausgaben Abweichungen oberhalb der für die Tarife festgelegten Prozentsätze ergeben, so dass die Beiträge zum 01.01.2017 angepasst werden müssen. Die einzige Ausnahme ist der Tarif ZA 25 […]“.

Darüber hinaus erfolgte die Beitragserhöhung auf Grundlage der Zustimmungserklärung des Treuhänders B (Anlage BLD 4).

b. Die hierfür beweisbelastete Beklagte hat auf der Grundlage des im Berufungsverfahrens eingeholten Sachverständigengutachtens den Beweis für die materielle Wirksamkeit der streitgegenständliche Beitragsanpassung im Tarif EL 400 zum 01.01.2017 geführt.

aa. Die Einholung des Sachverständigengutachtens war im Berufungsverfahren nachzuholen. Das erstinstanzliche Urteil beruht auf einem erheblichen Verfahrensmangel, nämlich einer Verletzung des rechtlichen Gehörs (Art. 103 Abs. 1 GG), soweit das Landgericht trotz des hinreichenden Bestreitens des Klägers eine Beweisaufnahme zur materiellen Wirksamkeit der vorgenannten Beitragsanpassung unterlassen hat. Insoweit hat die Kammer die Anforderungen an die Substantiiertheit des klägerischen Bestreitens der materiellen Wirksamkeit der streitgegenständlichen Prämienanpassung mit Rücksicht darauf überspannt, dass der Kläger zu der versicherungsmathematischen Herleitung der streitgegenständlichen Prämienanpassung aus Sicht eines Laien und Außenstehenden keinen konkreten Vortrag halten kann.

Bereits in der Klageschrift vom 21.05.2019 – dort Seite 7 – hat der Kläger trotz fehlender Information zu den veränderten Rechnungsgrundlagen die materielle Rechtmäßigkeit der streitgegenständlichen Beitragserhöhung bestritten und insbesondere, dass die zugrunde liegenden, veränderten Rechnungsgrundlagen überhaupt und in der konkreten Höhe des Erhöhungsbetrages eine Beitragserhöhung nach den rechtlichen Vorschriften zur Prämienkalkulation gerechtfertigt haben. Mehr als dieses Vorbingen war dem Kläger im Rahmen seines Bestreitens der materiellen Rechtmäßigkeit der Prämienerhöhung auch angesichts des Umstandes, dass ihm die der Erhöhung zugrunde liegenden Berechnungsgrundlagen nicht zur Verfügung gestellt worden sind, weder möglich noch zumutbar. In der Replik (Schriftsatz vom 31.07.2019; Bl. 87f ff. GA) hat der Kläger sodann näher ausgeführt und das Vorliegen der materiellen Anpassungsgründe bzw. die Berechtigung der Beklagten zur Beitragsanpassung hinreichend substantiiert bestritten.

Dieses Bestreiten stellt entgegen der Feststellung im erstinstanzlichen Urteil ein zulässiges einfaches Bestreiten mit Nichtwissen im Sinne von § 138 Abs. 4 ZPO dar.

Soweit das Landgericht sich demgegenüber darauf bezogen hat, dass es einem Versicherungsnehmer bereits im Vorfeld einer Beweisaufnahme möglich und zumutbar sei, auf der Grundlage von Informationen aus allgemein zugänglichen und umfangreichen Quellen in der modernen Informationswelt zumindest Plausibilitätserwägungen anzustellen, überspannt es die Anforderungen an die Substantiiertheit des klägerischen Vortrags. Zwar ist das pauschale Bestreiten der von einem gerichtlich bestellten Sachverständigen seinem versicherungsmathematischen Gutachten zu Grunde gelegten statistischen Nachweise in den technischen Berechnungsgrundlagen ohne Darlegung jedweder Anhaltspunkte als Bestreiten ins Blaue hinein unzulässig, wenn ein Kläger die Möglichkeit der Überprüfung dieser statistischen Nachweise durch einen eigenen Sachverständigen nicht wahrnimmt (vgl. BGH, Urteil vom 09.12.2015 – IV ZR 272/15, juris Rn. 24). Diese zutreffende Erwägung ist nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats aber nicht auf den hier vorliegenden Fall übertragbar, in dem der Kläger ohne Durchführung einer Beweisaufnahme schon mangels Zugangs zu und Kenntnis von den technischen Berechnungsgrundlagen die Plausibilität der versicherungsmathematischen Herleitung der im Streit stehenden Prämienanpassungen gar nicht überprüfen kann; weder selbst noch durch einen eigenen Sachverständigen (Senatsurteil vom 06.10.2010 – 9 U 54/20 – und Senatsurteil vom 09.03.2021 – 9 U 152/20). Als Laien und Außenstehenden ist es dem Kläger deswegen unmöglich, konkrete Einwendungen gegen Grund und Höhe der Prämienanpassungen zu erheben. Bei den technischen Berechnungsgrundlagen handelt es sich – wie dem Senat aus einer Vielzahl vergleichbarer Fälle bekannt ist – in erheblichem Umfang um Geschäftsgeheimnisse der Beklagten, die gerade nicht allgemein zugänglich sind, sondern dem Geheimhaltungsinteresse der Beklagten unterliegen. Auch „allgemein zugängliche und umfangreiche Quellen in der modernen Informationswelt“ vermögen an diesem strukturellen Informationsdefizit des Klägers gegenüber der Beklagten nichts zu ändern; sachdienliche Plausibilitätserwägungen eines klagenden Versicherungsnehmers in Bezug auf die materielle Wirksamkeit der im Streit stehenden Prämienanpassungen sind auf der Grundlage solcher Quellen schließlich unbehelflich, weil es sich dabei gerade nicht um die für die Beitragsanpassungen maßgeblichen technischen Berechnungsgrundlagen handelt (Senatsurteile, a.a.O.).

bb. Nach dem insoweit in der Berufungsinstanz eingeholten versicherungsmathematischen Sachverständigengutachten steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die mit dem Feststellungsantrag zu 1. angegriffene Beitragsanpassung im Tarif EL 400 zum 01.01.2017 auch materiell wirksam ist.

Diese sichere Überzeugung stützt der Senat im Rahmen der ihm nach § 286 ZPO zustehenden freien Beweiswürdigung auf die in sich schlüssigen und widerspruchsfreien Ausführungen des Sachverständigen C in seinem Gutachten vom 27.12.2020 (Bl. 424 ff. GA), die im Übrigen auch der Kläger in keiner Weise angegriffen hat. Danach ist die streitgegenständliche Prämienanpassung im Tarif EL 400 zum 01.01.2017 im Einklang mit den den dafür bestehenden Rechtsvorschriften, namentlich mit § 155 VAG sowie den Vorschriften der KVAV, berechnet und fehlerfrei kalkuliert worden. Nach den Ausführungen des Sachverständigen ist insbesondere davon auszugehen, dass die nach den gesetzlichen Vorschriften ermittelte Gegenüberstellung der erforderlichen und der kalkulierten Versicherungsleistungen in der Beobachtungseinheit „Männer“ im Tarif EL 400 eine Abweichung von mehr als 10% – nämlich 36,5 % – ergab, die auch nicht als nur vorübergehend einzustufen war. Anhaltspunkte für eine Unterkalkulation der Versicherungsleistungen hat der Sachverständige nicht feststellen können. Er hat insoweit ausgeführt, die Versicherungsleistungen seien zum Zeitpunkt der Erstkalkulation auf Grund der zu diesem Zeitpunkt verfügbaren statistischen Kalkulationsgrundlage adäquat kalkuliert worden. Die Berechnung der Prämien und Rückstellungen sei nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik erfolgt. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, denen der Senat folgt, entspricht die Neufestsetzung der Prämie des Klägers zum genannten Zeitpunkt den Technischen Berechnungsgrundlagen und ist unter Beachtung der gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht zu beanstanden.

2. Auf der Grund der formellen und materiellen Wirksamkeit der zum 01.01.2017 im Tarif EL 400 erfolgten Beitragserhöhung bleiben auch die Klageanträge zu 2. – 4. in der Sache ohne Erfolg.

III.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 544 Abs. 2 Nr. 1, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

IV.

Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision sind nicht erfüllt. Der Senat weicht mit seiner Entscheidung weder von einer Entscheidung eines Obergerichts noch des Bundesgerichtshofes ab, noch hat die Sache über die Rechtsanwendung auf den Einzelfall hinaus grundsätzliche Bedeutung. Auch im Übrigen liegen die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vor.

Streitwert für die Berufungsinstanz: 7.238,00 €

Klageantrag zu 1)

(103,40 € x 42, § 9 ZPO,: 4.342,80 €

Klageantrag zu 2): 2.895,20 €.

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